Gli Stati Uniti hanno istituito un sistema sanitario molto particolare, diverso da quello degli altri Paesi occidentali: infatti, gli Usa sono la nazione, tra quelle sviluppate, con il minore livello di regolamentazione governativa in materia sanitaria. Questa scelta da una parte è perfettamente coerente con la storia, le tradizioni, la cultura e i valori radicati negli Usa fin dalla sua indipendenza, dall’altra deriva dall’organizzazione originaria con cui l’assistenza sanitaria si è sviluppata, con la presenza di una pluralità di attori (la classe medica, molto influente, le compagnie assicurative, i soggetti erogatori dei servizi, gli stati federali) gelosi delle loro posizioni acquisite, restii al cambiamento e sempre pronti a rivendicare in ogni decisione il loro potere contrattuale rispetto agli altri.
Storia del sistema sanitario – I momenti più rilevanti nella definizione del sistema sanitario americano sono stati, negli anni ’30, la creazione delle prime assicurazioni private per la tutela della salute, associate ai primi interventi statali in materia di prevenzione e sanità pubblica, l’istituzione nel ’65 dei programmi Medicare e Medicaid per garantire l’assistenza sanitaria agli anziani (sopra i 65 anni d’età) e ai poveri e la nascita nel ’73 delle HMO (Health Maintenance Organizations), soggetti adibiti all’offerta di pacchetti di servizi sanitari, che vengono pagati attraverso un premio che ogni iscritto ad una HMO è tenuto a versare annualmente. Quindi, negli Usa, una persona per tutelare la sua salute ed accedere ai servizi sanitari può dotarsi di un’assicurazione sanitaria privata, accedere (se ne ha i requisiti) ai programmi pubblici Medicare e Medicaid oppure ricevere la cosiddetta Uncompensated care, cioè l’assistenza sanitaria che viene fornita a chi non rientra nelle categorie prima delineate, che però è sicuramente di bassa qualità e non relativa a tutte le tipologie di servizi. Nel corso del ‘900 si sono susseguiti alcuni tentativi di istituire assicurazioni universali pubbliche o forme di copertura più eque e diffuse, ma queste proposte (Roosvelt nel ’35, Truman nel ’45, alcune proposte sotto al presidenza Nixon e Carter ed infine la più rilevante, quella di Clinton nel ’94) furono sempre osteggiate e non furono mai approvate. Per queste ragioni, non è semplice descrivere analiticamente il sistema americano, essendo un mercato che tende ad autoregolarsi: nonostante ciò, anche lo stato federale e i singoli stati sono titolari di alcune importanti funzioni. Il governo federale è responsabile di opere di sanità pubblica e tutela ambientale, di programmi di prevenzione e vaccinazione, può erogare fondi ai singoli stati in casi di necessità e, soprattutto, è responsabile dei programmi Medicare e Medicaid (in parte), mentre gli stati sono responsabili della riscossione delle imposte da impiegare per la sanità, dell’autorizzazione ad agire per i professionisti sanitari, tramite accordi con le categorie professionali, della gestione di ospedali e, sostanzialmente, dell’organizzazione del sistema sanitario statale. L’offerta di servizi sanitari si divide in cure di Primary e Secondary health care (medicina di base e specialistica); il medico della medicina di base svolge l’importante funzione di gatekeeper, decidendo o meno se prescrivere ai pazienti visite specialistiche. Per quanto riguarda gli ospedali, invece, possono dividersi in ospedali di comunità, i più numerosi, che possono essere di proprietà statale o privata (profit o no-profit) e ospedali specialistici, come quelli psichiatrici.
I costi – Gli Stati Uniti sono il paese con la percentuale di spesa sanitaria rispetto al PIL più alta tra i paesi membri dell’OECD, con una percentuale che da una parte ha raggiunto nel 2005 una quota del 15,3% rispetto ad una media dei paesi OECD pari al 9%. Anche la percentuale di spesa sanitaria pro-capite evidenzia la sproporzione tra gli USA e gli altri paesi, raggiungendo la quota di 6401$ nel 2005 rispetto alla media OCSE di 2759$. Relativamente alla composizione della spesa, essa nel 2005 era per il 45% pubblica e per il resto privata. Questo livello di spesa sanitaria è dovuto più all’assetto del sistema sanitario, che non prevede nessuna capacità regolativa da parte dell’ente pubblico, ai costi amministrativi e al costo delle prestazioni che al volume di queste ultime, che invece rimangono mediamente sul livello della media dei paesi OECD. L’altro grave problema che attanaglia la sanità americana è quello relativo all’alta percentuale di persone che non dispongono di alcuna copertura assicurativa sanitaria, il cui numero ha raggiunto la quota di 45 milioni di persone circa, cioè il 15,5% della popolazione, nel 2004, associato anche al numero di persone dotate di un’assicurazione non adatta alle proprie necessità. Le ragioni della mancanza di un’assicurazione sanitaria sono principalmente due, una connessa all’impossibilità di stabilire una polizza perché si è troppo poveri o troppo malati, un’altra perché si decide volontariamente di non assicurarsi contro le malattie: analisi empiriche hanno ampiamente dimostrato che la mancanza di un’assicurazione è collegata ad uno stato di salute peggiore, ad un minor utilizzo di servizi e ad un’assistenza insufficiente rispetto ai bisogni riscontrati. A livello generale, alcuni studiosi sostengono che per raggiungere una più ampia copertura bisogna sostenere tramite sussidi coloro che non possono stipulare una polizza, e obbligare coloro che decidono di non stipularla per scelta (gravando poi sul bilancio pubblico in caso di necessità) ad assicurasi. Tutti i tentativi che sono stati fatti per cercare di ridimensionare il numero di non assicurati, sia rispetto ai programmi Medicare e Medicaid che rispetto alle assicurazioni private, hanno avuto lo scopo di migliorare il sistema esistente, mai di cambiarlo. Attualmente sono in corso alcune importanti riforme sanitarie in alcuni stati americani, come il Massachussets, nel quale è stata approvata una sorta di “assicurazione sanitaria obbligatoria” nel tentativo di aumentare la copertura per tutta la popolazione: da poco si sta iniziando a vedere l’impatto che questa riforma sta provocando.
Libertà di scelta – Accanto a questi problemi, veramente significativi e di non facile e rapida soluzione, il sistema sanitario statunitense presenta alcuni aspetti positivi, come la grande attenzione rivolta alla ricerca medica, allo sviluppo tecnologico ed alla sperimentazione di cure innovative, la centralità della libertà di scelta da parte del singolo rispetto ad una pluralità di polizze assicurative differenti, la possibilità di sperimentare nei singoli stati diverse forme alternative di finanziamento e di offerta di servizi e la flessibilità di un sistema nel quale a soggetti differenti, anche e soprattutto di natura non profit, è consentito di muoversi e di operare senza alcun tipo di inferiorità rispetto all’ente statale. Inoltre negli USA c’è una grandissima attenzione al tema della valutazione e del monitoraggio delle strutture e dei servizi, anche per permettere ai pazienti di scegliere la struttura che ritengono più opportuna per le loro esigenze. Nella cornice complessa di questo sistema alcune misure concrete per cercare di migliorare la performance complessiva del sistema sono state adottate, e basta seguire con un po’ di attenzione il dibattito in materia sanitaria che si sta svolgendo tra i due candidati alle prossime elezioni presidenziali per capire che qualche ulteriore intervento è alle porte.
