Diversi osservatori hanno segnalato “un deciso cambio di passo” nella bozza Draghi del così detto Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (Pnrr) rispetto alla precedente bozza Conte: è così anche per la sanità? Vediamone il contenuto, con una piccola premessa: il Piano è all’esame del Parlamento e pertanto potrebbe essere modificato anche in maniera significativa.
Come noto, il Pnrr è necessario per accedere ai fondi europei di Next Generation Eu (Ngeu): per l’Italia 223,91 miliardi di euro, di cui 127,6 a prestito e 68,9 a fondo perduto. La bozza di Piano fin qui preparata prevede 6 missioni.
La Missione 6 è dedicata alla sanità e, rispetto alla bozza Conte, farebbe intuire già dal titolo un significativo cambio di passo: dal precedente “salute” si passa all’attuale “assistenza sanitaria”, una variazione che può apparire nominalistica ma che in realtà rappresenta una importante e più adeguata centratura della missione, anche se non del tutto completa perché mancherebbe la parte socio-sanitaria. Purtroppo però, come vedremo, le novità terminano qui.
La missione (sono previste risorse pari a 19,72 miliardi di euro, 9% del totale del Piano) ha due componenti: Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale, 7,9 miliardi di risorse; Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio sanitario nazionale, 11,82 miliardi; che a loro volta si articolano in linee di azione. Nulla viene detto per motivare il volume di risorse: la quota era stata decisa dal governo Conte e per ora non è stata modificata, e sinceramente ci sembrano pochine.
La prima componente mira a rafforzare e allineare il Servizio sanitario nazionale ai bisogni delle comunità in termini di assistenza e cura locali, anche alla luce dell’emergenza pandemica, ed intende affrontare due sfide principali: il potenziamento della rete di assistenza sanitaria territoriale e un piano nazionale di riforma e investimenti nella sanità pubblica in tema di salute, ambiente e clima. In questa direzione sarebbero da affrontare soprattutto alcune necessità: cronicità, bisogni di elevata complessità che richiedono una offerta di servizi sanitari e sociosanitari integrati, diffusione della assistenza domiciliare, disomogeneità tra Regioni nei servizi di prossimità, dotazione di risorse umane specializzate – in particolare infermieri – e di infrastrutture tecnologiche ed informatiche, capacità di far fronte agli impatti sulla salute associati ai rischi ambientali e climatici.
Si prevede innanzitutto di realizzare una riforma con due contenuti: la definizione di standard organizzativi e tecnologici per l’assistenza sanitaria territoriale e l’istituzione di una nuova struttura dedicata alla prevenzione in tema di salute e clima.
Il cuore della prima componente (7 dei 7,9 miliardi previsti) ha l’obiettivo di potenziare l’assistenza sanitaria e la rete territoriale, livello di intervento che ad oggi non presenta in Italia un modello condiviso di assistenza: si osserva una evidente disomogeneità regionale nella offerta di servizi ed una elevata eterogeneità nelle modalità di erogazione. Se, da una parte, si può condividere l’idea che una differente offerta (qualitativa e quantitativa) di servizi ritenuti necessari possa costituire un vulnus rispetto alla garanzia dell’erogazione omogenea dei Livelli essenziali di assistenza (Lea), l’eterogeneità nelle modalità di erogazione, se fatta per valorizzare le specificità e le opportunità locali, ci sembra invece largamente apprezzabile perché risponde ad un’esigenza di sussidiarietà.
L’adozione dell’idea che l’assistenza territoriale debba essere uguale dappertutto anche nella forma erogativa (approccio centralistico) porta la bozza di Piano a prevedere la realizzazione di strutture fisiche identiche (anche nella composizione quantitativa oltre che nelle attività erogative) in tutti i territori, attraverso le cosiddette “case della salute della comunità” (luoghi per garantire la prossimità di interventi interdisciplinari, la contiguità spaziale dei servizi e l’integrazione dei professionisti e dei servizi sanitari e sociali) e le “centrali di coordinamento” per l’erogazione della assistenza domiciliare integrata (Adi) per la quale è anche previsto un modello digitale di assistenza con l’utilizzo della telemedicina. Ma non è solo l’atteggiamento antisussidiario che preoccupa: l’impostazione complessiva del problema risulta del tutto inadeguata perché non effettua alcuna analisi del bisogno e non specifica il contenuto dei servizi da erogare e la tipologia (e numero) del personale da coinvolgere, però arriva ad identificare che servono esattamente 2.575 case della comunità e 575 centrali di coordinamento (per coordinare cosa? non solo non è detto, ma non è nemmeno spiegato perché le centrali di coordinamento dovrebbero essere la soluzione agli attuali problemi nell’erogazione dell’Adi). Si tratta di numeri che ad oggi non hanno alcun fondamento e che, anche ammesso che i modelli proposti siano effettivamente soluzioni adeguate, hanno il solo scopo di far credere al lettore del Piano che dietro alla bozza vi sia un effettivo e specifico progetto che in realtà non c’è. Ma non basta. Le case della comunità sembrerebbero, al meglio, una evoluzione (si spera) aggiornata delle “case della salute”, progetto di cui si è iniziato a parlare sin dal 2006 (Legge 296/2006, art. 1, comma 806) e che ha visto eterogenea applicazione solo in alcune regioni (in Emilia-Romagna, la più impegnata nel progetto, si è arrivati a regime in più di 10 anni: nel Piano si prevede la progettazione entro il 2022 e la completa realizzazione entro il 2026!).
Parlando di assistenza territoriale stupisce anche che nel Piano si faccia esplicito riferimento solo al personale medico, quando l’aspetto problematico di tutte le proposte in corso riguarda il personale non medico (infermiere, assistente sociale, ecc.).
Niente da dire, invece, sulla realizzazione di ospedali di comunità (realizzare 753 ospedali entro il 2026), strutture intermedie tra l’assistenza territoriale e l’assistenza ospedaliera, per curare soggetti che non hanno necessità di ricovero ma di un’assistenza che non potrebbero ricevere a domicilio. È una proposta che assomiglia ai Presidi ospedalieri territoriali (Pot) attivi da qualche anno in Regione Lombardia. Anche in questa proposta, però, c’è un chiaro difetto programmatorio: non solo è totalmente assente una analisi del bisogno, ma la definizione del numero di strutture da realizzare non prende come unità di misura i posti letto da predisporre (come dovrebbe richiedere un corretto approccio) bensì gli ospedali da costruire (o modificare). È lo stesso difetto, per altro, presente nel DM 70/2015, nonostante risulti piuttosto ovvio che un ospedale di 100 letti non risponde allo stesso bisogno cui risponde un ospedale di 50 letti.
Per quanto riguarda il tema salute-ambiente-clima la bozza di Piano prevede di rafforzare la capacità dell’Italia nel far fronte agli impatti sanitari attuali e futuri associati ai rischi ambientali e climatici: saranno realizzate circa 190 (perché 190?) strutture di riferimento della rete del sistema nazionale di prevenzione salute-ambiente-clima.
Pure sul tema salute-ambiente-clima si può discutere delle priorità identificate e delle risorse previste (meno di un miliardo), ma considerato che al momento l’argomento non è adeguatamente coperto possiamo vedere la proposta come un iniziale intervento in materia.
La seconda componente (innovazione, ricerca e digitalizzazione dell’assistenza sanitaria) ha l’obiettivo di creare un’offerta moderna e digitale capace di migliorare la qualità dell’assistenza e la risposta alle esigenze dei cittadini. Questa componente, che prevede la riorganizzazione della rete degli Irccs, ha il suo fulcro nell’ammodernamento tecnologico e digitale, con l’obiettivo specifico di acquistare e collaudare 2.648 grandi apparecchiature sanitarie (tomografi, risonanze, acceleratori lineari, etc.) in sostituzione di altrettante ritenute vecchie o obsolete, e digitalizzare tutte le 177 strutture sanitarie sede di Dea (Dipartimento emergenza e accettazione) di primo livello, e prevede anche il miglioramento strutturale in materia di sicurezza degli ospedali (il ministero della Salute ha rilevato nel 2020 un fabbisogno di 675 interventi di antisismica). Sono poi proposte attività per la diffusione del Fascicolo sanitario elettronico e della cartella clinica automatizzata e per potenziare il Sistema informativo sanitario nazionale.
L’ultimo paragrafo degli interventi riguarda la ricerca, il trasferimento tecnologico e la formazione, con due attività: il finanziamento di progetti di PoC (Proof of Concept: per ridurre il divario tra i risultati della ricerca e l’applicazione industriale) e di programmi di ricerca finalizzata su malattie rare e tumori.
Se si considera che le risorse per questa componente interessano quasi esclusivamente la sicurezza degli ospedali, intervento necessario ma non certo innovativo, si capisce quanto poco peso vi siano nel Piano per l’innovazione e la digitalizzazione e per la ricerca.
E veniamo ad alcune considerazioni conclusive.
La prima. A parte il cambio di nome della missione e la lunghezza del testo (50 vs 15 pagine, con una estesa riscrittura del contenuto), la sostanza della bozza Draghi è identica (anche nei numeri: interventi, risorse…) alla bozza Conte: certo il tempo è stato poco, ma trovare nella nuova bozza un significativo cambio di passo sembra piuttosto arduo. Inoltre, entrambe le bozze hanno preferito discutere di “contenitori” anziché di “contenuti”.
La seconda. Quelle indicate nel Pnrr sono le reali priorità che era opportuno identificare? Ed è ragionevole la suddivisione delle risorse adottata nelle due componenti? Pur mancando nel Piano una visione di riforma siamo disposti a prendere per buone le scelte strategiche adottate, ma ci si permetta di eccepire almeno su due temi: la totale assenza di proposte specifiche relative all’assistenza socio-sanitaria, da una parte, e l’eccesso di risorse previste per l’adeguamento antisismico, dall’altra.
È vero che si tratta di una bozza che potrebbe essere anche largamente modificata durante il suo iter parlamentare, ma visto che deve essere presentata entro il 30 aprile temiamo che il documento finale non potrà discostarsi significativamente dall’attuale bozza, che risulta pertanto largamente insufficiente. Non c’è bisogno di andare a guardare cosa hanno fatto gli altri (Francia, Germania…) per capire come il nostro Piano sia un insieme di generiche intenzioni a cui sono stati appiccicati dei numeri giusto per far finta che sia anche operativo. Per tutte le attività è necessaria una fase non banale di progettazione (tra il 2022 ed il 2023), e quindi il Piano finisce con l’essere poco più di un insieme di promesse di “farò”.
Ci sarebbe poi molto da commentare sull’adeguatezza (o inadeguatezza) delle proposte tecniche (case della comunità, centri di coordinamento…) per rispondere alle necessità segnalate, ma lo spazio non lo permette: possiamo solo ricordare la mancanza di proposte sul versante socio-sanitario (e sociale).
Vogliamo vedere il bicchiere mezzo (o almeno un po’) pieno? Ci sono a disposizione delle risorse. Quante sono? Si sta parlando di circa 20 miliardi di euro in 5 anni, cioè 4 miliardi ogni anno. Se consideriamo che il fondo sanitario nazionale è dell’ordine di 120 miliardi, i 4 miliardi del Pnrr rappresentano poco più del 3% del fondo, una quota da non gettare ma non certo una quota capace di far fare al servizio sanitario nazionale un significativo passo in avanti. Inoltre, è del tutto evidente che la struttura delle risorse (un terzo a fondo perduto, ma due terzi a prestito) implichi il carico di un debito sulle nuove generazioni, e che l’implementazione dei progetti contenuti nel Piano si porterà dietro un inevitabile aumento della spesa corrente, sia durante il periodo di valenza del Piano sia al termine del finanziamento europeo per il mantenimento delle opere realizzate. Dovrà anche essere definita una modalità con cui distribuire le risorse alle singole regioni, ma questo tema ammette tante soluzioni.
Da ultimo, richiamando il tema della sussidiarietà, è sicuramente negativo il ruolo marginale attribuito alle Regioni, astrattamente nominate nelle bozze ma senza che ad esse sia assegnata alcuna specifica funzione. In proposito, chi scrive ritiene che il Pnrr si debba limitare a stabilire gli obiettivi da raggiungere e le regole di ingaggio da adottare, lasciando alle singole regioni ed alla loro organizzazione territoriale il compito di implementare le soluzioni tecniche più corrispondenti alle esigenze delle popolazioni cui si rivolgono, affidando all’autorità centrale il ruolo di valutatore sia del raggiungimento degli obiettivi che del rispetto delle regole di ingaggio.
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