Sarà perché tra poco andremo a votare in tanti comuni e la sanità rappresenta sempre un pacchetto di promesse elettorali appetibili, o sarà perché cominciano ad arrivare le prime risorse del Pnrr (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza) anche per la sanità (non molte peraltro) e la pecunia accende come sempre gli appetiti di molti, sta di fatto che finalmente sembra che si torni a parlare di sanità in senso lato e non solo di Covid e affini.
Sia ben chiaro: il Covid non è per niente finito e la sua presenza (sia come virus in sé che come riflessioni sul servizio sanitario) ci accompagnerà ancora per molto, ma si spera non con quella ossessione e quel monotematismo (o esclusivismo) che ci ha inchiodati almeno da febbraio 2020 (anno bisesto, anno funesto). Perché, se è vero che il Covid ha cambiato (e sta cambiando) inequivocabilmente il sistema sanitario, è altrettanto vero che la sanità è molto più grande del Covid (come abbiamo ripetutamente richiamato anche da queste colonne) e come tale necessita di essere rimessa al centro delle nostre riflessioni.
Incontri, convegni, interviste, articoli, suggerimenti, dominati soprattutto dall’etere (webinar e tv) e non ancora dalla presenza fisica, ma anche primi atti amministrativi con impegno di vere risorse: è il Pnrr soprattutto a muovere le acque, e allora anche noi partiamo da qui: da una parte, riprendendo il discorso iniziato a marzo, quando abbiamo proposto alcune considerazioni generali dal punto di vista delle opportunità offerte dal piano, ma anche mettendo l’accento sulla mancanza di alcuni argomenti chiave (socio-sanitario e sociale, ad esempio) e di un vero progetto di politica sanitaria sul governo del territorio; dall’altra, provando a vedere con qualche esempio cosa è successo praticamente nel frattempo.
Osservando le esperienze e i tentativi in corso, registriamo che un primo gruppo di considerazioni si è indirizzato verso l’obiettivo di potenziare l’assistenza sanitaria e la rete territoriale, soprattutto per la mancanza nel nostro paese di un modello condiviso di assistenza. La parola d’ordine è costituita dalle reti di prossimità, nel tentativo di portare i servizi territoriali il più vicino possibile al luogo dove vivono le persone che necessitano di assistenza, ma un modello di cosa sia una rete di prossimità per il momento non si vede all’orizzonte.
L’argomento è complesso, perché si tratta di mettere insieme in maniera funzionale soggetti e servizi molto diversi tra loro e che fino ad oggi hanno obbedito a logiche e organizzazioni distinte: la medicina di base (con le sue aggregazioni territoriali: unità complesse di cure primarie, aggregazioni funzionali territoriali, altre modalità di associazione come le cooperative per la presa in carico della cronicità, …), le prestazioni specialistiche, i vari tipi di ricovero leggero, le attività sociosanitarie e quelle sociali.
Sul punto il documento che si può considerare più avanzato (“Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale”) è stato prodotto recentemente da Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) e dalle Regioni con l’obiettivo di identificare le funzioni e le attività che devono essere presenti nelle nuove strutture proposte dal Pnrr (case e ospedali di comunità, Centrali operative territoriali) e, soprattutto, i loro standard organizzativi (spazi, attrezzature, personale, …). Sebbene nel documento manchi una analisi quantitativa del bisogno (che è sostanziale, se si vogliono definire degli standard), si tratta di prime proposte che qualche regione ha già inserito nelle proprie deliberazioni (il progetto di riforma di Regione Lombardia, ad esempio) e che, considerata l’evidente eterogeneità regionale nell’offerta di servizi, devono trovare una soluzione realizzativa che combini l’esigenza di garantire l’erogazione uniforme dei Livelli essenziali di assistenza (Lea) con la valorizzazione delle specificità e delle opportunità locali (sussidiarietà).
In aggiunta, soprattutto (ma non solo) in quelle regioni che vedono una significativa presenza delle attività del privato (sia profit che non profit), vi è la necessità di individuare modelli di erogazione dei servizi (sanitari, sociosanitari, sociali) tali che la popolazione assistita tragga beneficio da questa presenza e che il Pnrr non si trasformi in una “statalizzazione” del servizio sociosanitario (rischio non trascurabile, se si considera che le risorse economiche sono rivolte solo al pubblico). Interessanti a questo proposito, ad esempio, sono le “Linee di progetto per l’attuazione di case e ospedali di comunità nella città di Milano” recentemente approvate da Regione Lombardia, che indicano (esemplificativamente) la strada delle sperimentazioni gestionali e dei progetti di partenariato pubblico-privato, ed evidenziano come, tra altro, per il coinvolgimento del privato è anche necessario risolvere a monte sia il problema dell’accreditamento delle strutture per quelle attività che ad oggi non lo prevedono ancora sia il sistema di remunerazione (tariffe, funzioni non tariffabili, budget, …) delle attività da erogare.
Un secondo gruppo di considerazioni ha riguardato l’innovazione tecnologica e la digitalizzazione. Chi se ne è occupato ha messo in evidenza che non si tratta semplicemente di distribuire informatica (hardware e software) o di rinnovare il parco tecnologico e digitale degli strumenti di lavoro (con macchine più moderne e performanti, o acquistando grandi apparecchiature sanitarie), si tratta invece innanzitutto di concepire sistemi distribuiti di informazioni, di costruire reti che sappiano far comunicare tra di loro a distanza i diversi soggetti presenti nel territorio, di facilitare lo scambio di informazioni tra i livelli (più centrali e più periferici) del servizio sociosanitario (ad esempio, con la diffusione del Fascicolo sanitario elettronico e della cartella clinica automatizzata), di sviluppare l’utilizzo coordinato e sinergico di grandi moli di informazioni (big data) per supportare la programmazione, l’erogazione e il controllo delle attività, di favorire il colloquio informatico tra il cittadino e le strutture: superando la parcellizzazione e la scarsa interoperabilità che ha caratterizzato spesso gli interventi informatici, bisogna pensare alle opportunità che questi interventi offrono nell’ottica di favorire la prossimità, lo scambio veloce delle informazioni e di avvicinare i servizi ai soggetti che ne hanno bisogno.
Occorre poi implementare e rendere operative le opportunità offerte dalla telemedicina e dal telemonitoraggio, sempre con l’obiettivo di raggiungere il più possibile al suo domicilio il cittadino che necessita di assistenza (anche in questo caso va risolto prima a monte il problema della remunerazione di tali servizi).
Si sta cercando poi di parlare di assistenza sociosanitaria e sociale, aspetto cui il Pnrr non dedica sufficiente attenzione, ma che registra una grande attività da parte degli Enti locali (soprattutto dei comuni impegnati nella prossima tornata elettorale): non abbiamo lo spazio per discuterne ora e bisognerà che ritorniamo sull’argomento a breve.
Se molte sono le opportunità che stanno emergendo tra chi sta cercando di accelerare sul Pnrr, occorre però anche evitare almeno tre errori che sono già apparsi evidenti.
Il primo (la gattina frettolosa fa i gattini ciechi), qualche regione (si dice il peccato ma non il peccatore) per arricchire il proprio parco interventi ed essere pronta a utilizzare i fondi in arrivo ha tirato fuori dai cassetti tanti fascicoli ormai coperti di polvere e diventati stantii e obsoleti: occorre evitare che il Pnrr diventi una raccolta di potenziali rifiuti.
Il secondo (va di moda il riciclo), molte proposte (anche qui è sufficiente indicare il peccato) sembrano cogliere solamente l’opportunità che sono in arrivo risorse e che possono essere utilizzate per ristrutturare edifici che necessitano di interventi o che sono in disuso: c’è di sicuro necessità di edifici (soprattutto per le case di comunità e per i distretti), ma collocati nei posti giusti e ben funzionali, e non è il caso di ridare vita a cascami abbandonati.
Il terzo (in cauda venenum), abbiamo visto programmi elettorali di ex e nuovi aspiranti sindaci (anche di città non piccole) infarciti di promesse e impegni su sanità e salute: ben vengano la collaborazione e il coinvolgimento dei sindaci se riguardano l’assistenza sociale e qualche aspetto di quella sociosanitaria, ma quella dei sindaci che si occupano direttamente di sanità è una stagione che, fortunatamente, abbiamo da parecchio tempo lasciato alle spalle.