Alla luce della crescita dei costi, della difforme qualità di assistenza e dell’aumento della popolazione non assicurata, vi è un generale consenso che la sanità degli Stati Uniti necessiti di una riforma radicale. In effetti, con una spesa annua pro-capite di 9000 $ anno (più di 4 volte il valore italiano) raddoppiata negli ultimi 10 anni, il sistema sanitario americano presenta oggettivi problemi di sostenibilità, alla vigilia della più profonda crisi economica dal dopoguerra. A sottolineare l’importanza della questione, e l’urgenza di una svolta, da ormai un anno il New England Journal of Medicine, la più prestigiosa rivista medica del pianeta, ha dedicato ampio spazio ai programmi per la nuova sanità degli Stati Uniti.
Fino a ospitare, il 9 ottobre scorso e con un’impeccabile applicazione della par condicio, un editoriale nel quale John McCain e Barack Obama hanno illustrato la propria ricetta per dare un futuro all’assistenza sanitaria del paese. Al di là dei riflettori puntati sugli spot di Obama o sul look di Sarah Palin, è infatti evidente che su questo tema entrambi i candidati alla Casa Bianca hanno giocato gran parte della loro credibilità politica, e non si è trattato di un aspetto secondario nella scelta per Obama. Cerchiamo di capire perché.
La sanità americana è finanziata attraverso un sistema basato su piani assicurativi privati (plans) che possono gestire in proprio strutture e servizi (health management organizations, HMOs) o acquistare sul mercato le prestazioni richieste da erogatori convenzionati (preferred-provider organizations, PPOs). Per i dipendenti di aziende medio-grandi, i plans sono acquistati come parte del pacchetto retributivo dal datore di lavoro, il quale sceglie i contenuti della polizza e l’estensione della copertura assicurativa. Vi sono poi fondi governativi (Medicare, Medicaid) che provvedono a offrire un pacchetto di base ai pensionati ed alle categorie gravemente disagiate. Tutti gli altri cittadini possono acquistare in proprio una polizza sanitaria privata a un costo variabile fra gli 8 e i 12000 $ per persona.
Indipendentemente dalla modalità di accesso, tutti i plans prevedono clausole e franchigie complesse che ne limitano la copertura reale in caso di sinistro, oltre a formule di incremento del premio per i soggetti con malattie croniche (risk-rating). Si comprende quindi come 46 milioni di americani (oltre il 15% della popolazione) siano oggi sprovvisti di qualsiasi assicurazione sanitaria. Inoltre, l’aumento della spesa sanitaria incide direttamente sul costo del lavoro e, nella fase attuale di recessione economica, le aziende devono scegliere fra un impoverimento dei salari e la salute dei dipendenti. Negli ultimi 10 anni la quota delle assicurazioni sanitarie a carico delle imprese è infatti diminuita dal 75 al 70%.
In questo scenario, il programma di riforme del neopresidente Obama punta essenzialmente su tre aspetti (Tabella 1). Anzitutto, le imprese che non intendano provvedere alla copertura assicurativa dei propri dipendenti, sarebbero obbligate a pagare una tassa destinata a creare un fondo per l’assistenza dei soggetti non assicurati. Questa alternativa “play or pay” nelle intenzioni mira a liberare risorse per nuovi assistiti disincentivando al tempo stesso l’esposizione dei lavoratori. Nella sostanza, tuttavia, si riduce a una tassa sul lavoro che l’azienda deve compensare riducendo i salari o l’occupazione, in un momento in cui la congiuntura economica imporrebbe il contrario. La seconda proposta consiste nell’istituzione di due nuove opzioni destinate a soggetti che non hanno accesso a piani assicurativi standard: un fondo assicurativo federale (simile a Medicare) e un gruppo di acquisto che comprerebbe volumi consistenti di servizi dalle HMO per riproporli sotto forma di plans a prezzi calmierati.
Le risorse necessarie a finanziare queste assicurazioni pubbliche deriverebbero per la maggior parte dai proventi della tassa sulle imprese che scelgono l’opzione “pay”. Si tratta di un’ipotesi suggestiva e in qualche misura dirompente per lo status quo, introducendo la possibilità per un soggetto pubblico di entrare come concorrente nel mercato assicurativo. Al momento, tuttavia, non esistono stime che consentano di giudicarne la fattibilità. Un terzo ambito di intervento, consiste in una più stretta regulation del settore, attraverso una agenzia per la valutazione di efficacia dei servizi e un controllo dei sistemi di riassicurazione e franchigia per gli assistiti con malattie croniche. Per quanto è dato di sapere al momento, pare difficile che un’estensione delle garanzie non finisca a breve per aumentare i costi dei plans, gravando sui premi pagati dal cittadino.
In sintesi, come ha osservato un editoriale di Joseph R. Antos sulle pagine dello stesso New England, la politica di Obama (ma anche la deregulation di McCain) consiste in una serie di proposte che “alleviano i sintomi ma non curano la malattia latente che colpisce il sistema sanitario statunitense: il complesso di incentivi perversi che spingono la spesa a una crescita inesorabile, rendendo le polizze sanitarie inaccessibili a milioni di cittadini e influenzando (o manipolando) la stessa pratica clinica”. Nei confronti di questo cancro, le generiche indicazioni programmatiche riguardanti la semplificazione amministrativa, l’informatizzazione dei dati clinici, il coinvolgimento dell’industria farmaceutica suonano come palliativi che non intaccano sostanzialmente un sistema di mercato fortemente radicato nell’economia del Paese e alla base delle più potenti lobby che sostengono l’establishment politico e finanziario. Dalle prime mosse del neo-presidente si potrà giudicare se, oltre all’estetica, vi sia anche la capacità etica di dare sostanza alle riforme anche nel delicato settore della salute.
(Luca Munari – Ass. Medicina e Persona)
Punti qualificanti del programma di Barack Obama
• Tassa per i datori di lavoro che non offrono piani sanitari ai dipendenti (escluse le piccole aziende)
• Creazione di un’assicurazione sociale governativa (analoga al fondo Medicare riservato agli anziani) riservata ai dipendenti di piccole aziende e ai non assicurati
• Creazione di un gruppo di acquisto federale per assicurazioni private a prezzi calmierati
• Assicurazione obbligatoria per i bambini
• Sussidi ai meno abbienti per l’acquisto di pacchetti sanitari
• Regulation dei fondi privati contro l’aumento indiscriminato in funzione dello stato di salute
• Programma federale per sostenere i costi delle imprese nel riassicurare i dipendenti ammalati
• Risparmi attraverso informatizzazione dei dati sanitari e disease management per le malattie croniche
• Semplificazione delle procedure amministrative di verifica dei rimborsi
• Possibilità per Medicare di negoziare direttamente con l’industria farmaceutica
• Agenzia governativa per la valutazione di efficacia dei servizi
Punti qualificanti del programma di John McCain
• Fiscalizzazione dei premi a carico del datore di lavoro per le polizze sanitarie dei dipendenti (attualmente esentasse)
• Sgravi fiscali per i sottoscrittori di assicurazioni private
• Creazione di fondi a copertura delle assicurazioni per i soggetti non assicurabili sul mercato privato
• Promozione di polizze individuali e a copertura parziale
• Deregulation del mercato assicurativo
• Riforma del sistema di rimborso di Medicare: dal finanziamento a prestazione a tariffe per episodio di cura e in base agli outcome
• Percorsi di miglioramento della qualità di cura in base a: aumento competizione fra i providers, sviluppo del mercato farmaci generici, enfasi sulla prevenzione e gestione della cronicità, aumento dell’informatizzazione dei dati sanitari, riforma dei sistemi di controllo della malpractice.
Da New England Journal of Medicine, 2008;359:781-784