Nuovo caso di sovradosaggio di vaccino anti-Covid della Pfizer, curiosamente di nuovo in Toscana, questa volta a Livorno, a danno di una signora di 67 anni, dopo il caso della 23enne di Massa Carrara. “Fa specie che sia successo ora dopo che un fatto clamoroso era venuto all’attenzione, mentre almeno altre due persone avevano già subito questo inconveniente” ci ha detto il professor Fabrizio Pregliasco, ricercatore del Dipartimento di scienze biomediche per la salute dell’Università di Milano e direttore sanitario dell’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, che ha in cura la giovane di Massa Carrara.
“Si tratta” ci ha detto ancora “ di quelle situazioni che noi chiamiamo rischio clinico, dovuti a sbadatezza da parte del personale sanitario magari in situazione di passaggio di consegne, in una situazione di grande stress lavorativo dovuto all’emergenza sanitaria”. Fortunatamente almeno fino ad adesso non risultano particolari complicanze mediche.
Come è possibile succedano questi inconvenienti? La signora di Livorno ha ricevuto 0,30 ml di vaccino Pfizer senza che venisse diluito, equivalente a una quantità pari a 4 dosi di vaccino. Questo significa che il vaccino va obbligatoriamente diluito? È questo il problema?
Bisogna distinguere. Molti vaccini di uso comune senza la grande necessità di distribuzione che viviamo oggi e anche di delicatezza del prodotto, vengono confezionati in siringa pre-riempita, per cui l’operatore non deve fare altro che scartare la siringa e iniettare il vaccino già dosato.
I vaccini anti Covid invece?
Sono flaconcini che contengono un liquido concentrato che va diluito in modo preliminare con una soluzione fisiologica. Va quindi aumentato il volume e come si dice tecnicamente aliquotato in sei piccole aliquote.
Ognuna delle quali è la dose di vaccino che va iniettato?
Esattamente.
Come succede che invece in questi casi siano state iniettate quattro dosi di vaccino?
Nel momento in cui non c’è una preparazione ben fatta dalla stessa persona, magari segnando il flaconcino, mettendoci un segno per dimostrare che la diluizione è stata fatta, quando un’altra persona lo vede non sa se il contenuto è concentrato o diluito.
Ma la persona che effettua il vaccino non è una sola?
Dipende: questo è un problema di quello che chiamiamo rischio clinico.
Cioè?
Basterebbe fare delle procedure che prevedano magari semplicemente di mettere un segno nero che indichi che il contenuto è stato diluito o magari no, insomma fare una azione procedurale per evitare l’errore. In una situazione di hub vaccinale, dove il personale si muove in continuazione, è un po’ come aprire il frigorifero e prendere una bibita che si trova all’interno senza vedere se è già stata aperta o no. Potrebbe anche essere un inconveniente che si verifica in un momento di passaggio delle consegne tra due infermieri. È un evento-sentinella di una procedura che evidentemente non ha funzionato bene.
Come sta la ragazza di Massa Carrara? Si legge che abbia parecchie complicazioni, che non riesce a reggersi in piedi, ci può dire qualcosa?
Non vorrei che circolassero notizie esagerate come mi sembra stia accadendo. Ha dei lividi che sono comparsi alle gambe, giramenti di testa, spossatezza, è una ragazza un po’ fragile spaventata da quanto successo, ma non siamo preoccupati. Abbiamo una casistica in Germania di otto casi tutti nella stessa Rsa, lì chi lo ha fatto ha proprio sbagliato la procedura per gli altri colleghi. Però non si ha notizia di particolari complicanze.
Si tratta in entrambi i casi di vaccini Pfizer?
Pfizer e Moderna.
Di casi di trombosi dovuti ad AstraZeneca non si sente più parlare
I casi di trombosi a tutt’oggi in Italia sono 34 su milioni e milioni di dosi.
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