Piacerebbe a tutti i paesi, credo, avere tanti soldi e potere, di conseguenza, metterne tanti anche in sanità. Di fatto, però, non è così: pure il nostro Paese è quello che è, con una economia ed una ricchezza che sono quelle che sono, e così anche la sanità deve fare i conti con le risorse che ci sono (o che mancano) e la scelta del “quantum” da mettere in gioco attizza tutti i giorni il dibattito tra maggioranza ed opposizione.
Se ne è parlato più volte anche su questo giornale mettendo in evidenza i termini quantitativi che definiscono il problema e mostrando come da una parte non vi sia un metodo capace di indicare le risorse che un Paese dovrebbe mettere in sanità, e dall’altra (facendo ricorso al confronto tra nazioni) che di fatto chi è più ricco (esempio: Pil pro-capite più elevato) è disposto a mettere in sanità più soldi.
Con quanto segue non si vuole tornare su questo dibattito (i cui contenuti sono tutti noti) ma si intende fornire gli elementi per rispondere ad un’altra polemica che agita il dibattito politico, e cioè chi in questi anni ha messo più risorse in sanità e chi ne ha messe di meno. Non si tratta però di decidere il vincitore di una gara di generosità o di tirchieria nei confronti delle problematiche di salute che hanno caratterizzato il nostro Paese, ma se dibattito ci deve essere (ed è un bene che ci sia) che almeno sia fondato su dati certi e non su bufale o informazioni sbagliate, come a volte accade (forse troppo spesso) nell’arena politica. Non pensiamo che i numeri rappresentino la verità però di solito permettono di non prendere “fischi per fiaschi”.
La tabella che segue contiene tutti gli elementi di cui si ha bisogno per ragionare, avendo considerato i dati dal 2000 ad oggi: per ogni anno è indicato il presidente del Consiglio (due nomi quando in corso d’anno il presidente è cambiato), il Prodotto interno lordo (Pil) del nostro paese in dollari (USD), la spesa sanitaria pubblica (cioè quella coperta dallo Stato attraverso il Fondo sanitario nazionale) e il rapporto percentuale tra spesa e Pil (cioè la propensione del Paese a mettere soldi in sanità). Per facilitare la lettura della tabella si sono evidenziati in verde i valori che sono cresciuti rispetto all’anno precedente, ed in rosso quelli che, viceversa, sono diminuiti (in giallo i valori stabili). (Fonti: Elaborazione OCPI, Osservatorio sui Conti Pubblici Italiani, su dati Camera dei deputati; Banca Mondiale)
Inoltre, sempre per favorire la lettura dei dati, sono presentati due grafici: il primo (figura 1) riporta l’andamento del Pil nei vari anni ed il corrispondente rapporto spesa/Pil%.
Figura 1. Andamento del Pil in miliardi di dollari nei vari anni (scala di destra del grafico) e rapporto spesa/Pil%. Fonti: Elaborazione OCPI (Osservatorio sui Conti Pubblici Italiani) su dati Camera dei deputati; Banca Mondiale
Per il Pil si possono distinguere tre periodi: dal 2000 al 2008 il Pil è in costante crescita e nel 2008 raggiunge il massimo di tutti i 24 anni considerati; dal 2008 al 2015, seppur con andamento annuale alterno, il Pil sostanzialmente decresce fino al suo valore minimo (nel 2015); dal 2015 ad oggi, sempre con valori annuali alterni, il Pil torna a crescere anche se non ha ancora raggiunto i valori del 2008. Il rapporto Spesa/Pil% ha un andamento molto simile a quello del Pil ma con un anno di ritardo nel primo periodo ed un picco che viene raggiunto nel 2009 (dopo una caduta nel 2007); segue una decrescita pressoché costante tra il 2009 ed il 2019, che rappresenta il valore più basso raggiunto; dopo di che impatta nella pandemia da Sars-CoV-2 ed il suo valore schizza in alto (picco nel 2020) per poi ridiscendere fino al 2023.
Se si esclude quindi l’anno 2007, tra il 2000 ed il 2015 è l’andamento del Pil che guida la spesa sanitaria, ed in particolare il rapporto Spesa/Pil%. Per comprendere meglio l’andamento dei tre parametri della tabella (spesa, spesa/Pil%, Pil), che hanno scale ed unità di misura diverse e pertanto possono ingannare la vista, è stata predisposta la figura 2 dove i tre parametri sono stati standardizzati per variare tra 0 e 1 [(valore – min) / (max – min)] così possono essere rappresentati con un’unica scala di misura e le curve sono direttamente confrontabili.
Figura 2. Presidente del Consiglio, Prodotto interno lordo (Pil) dell’Italia standardizzato, spesa sanitaria pubblica standardizzata, rapporto percentuale tra spesa e Pil standardizzato. Fonti: Nostre elaborazioni su dati OCPI (Osservatorio sui Conti Pubblici Italiani), Camera dei deputati, Banca Mondiale
A parte un po’ di turbolenza nel periodo pandemico, la spesa in valore assoluto (miliardi di USD) ed il Pil vanno sostanzialmente di pari passo. Non esattamente così invece va il rapporto Spesa/Pil%, che in diversi momenti si discosta dall’andamento degli altri due parametri. Nei 24 anni considerati il rapporto Spesa/Pil%, prima con il governo Amato 2 e poi con i governi Berlusconi 2 e 3, è cresciuto dal 5,5% al 6,6%. Il primo ad avere ridotto il rapporto Spesa/Pil% è stato il governo Prodi 2 che lo ha portato (nel 2007) dal 6,6% al 6,4% (nonostante il continuo aumento del Pil), rapporto che poi è tornato a salire con il governo Berlusconi 4 fino al picco del 2009 (7,05%).
A partire dal 2010 (ultimo anno del governo Berlusconi 4, dove era il 7%) il rapporto Spesa/Pil% comincia a decrescere (o a rimanere costante) prima con i governi Monti (6,8%) e Letta (6,8%), poi con Renzi (6,72%), Gentiloni (6,55%), Conte 1 (6,55%) e Conte 2 (6,4%), prima di impattare con il primo anno del periodo pandemico (2020) dove schizza al 7,4% per poi ridiscendere con Draghi (7,2%) e Meloni (6,6%). Se escludiamo il 2020 chiaramente influenzato dalle spese per far fronte alla pandemia da Sars-CoV-2, il grafico non dice perché sono stati messi più o meno soldi in sanità, ma dice in modo molto evidente chi (cioè quale governo) li ha messi e chi li ha tolti: non occorrono né un particolare acume politico e neppure una conoscenza approfondita della politica italiana per fare una valutazione di chi è stato “generoso” e di chi è invece stato “tirchio”.
Mentre fino al 2015 (a parte la caduta del 2007 con il Prodi 2) c’è allineamento sostanziale nell’andamento dei tre indicatori, a partire dal 2016 il rapporto Spesa/Pil% non si muove più come gli altri due indici: il Pil cresce, la spesa cresce (ma meno del Pil), il rapporto Spesa/Pil% diminuisce (a parte il 2020).
Oltre ad avere indicato in maniera chiara chi “ha messo” risorse nel SSN e chi le “ha tolte” (soprattutto con i governi che si sono succeduti dopo il 2010), nonché le anomalie degli anni più recenti, la figura 2 manda anche un ulteriore messaggio: l’andamento molto variabile del Pil del nostro Paese, con aumenti e diminuzioni che si susseguono in continuazione.
Cosa insegna questa osservazione sul rapporto Spesa/Pil%? Ed in particolare sulla proposta di alcuni stakeholders di fissare questo rapporto ad un valore costante (ad esempio al 7%, ma il quesito riguarda qualsiasi valore si voglia considerare)? Quando il Pil cresce (vedi il periodo 2000-2008) la spesa in valore assoluto (cioè i soldi reali spesi) cresce, ma quando il Pil diminuisce anche la spesa assoluta diminuisce (vedi il periodo 2009-2015) e ci saranno meno soldi veri a disposizione; l che indica che la politica di fissare il rapporto Spesa/Pil% ad un valore costante è una politica molto pericolosa per il SSN, e proprio i numeri reali con cui abbiamo dovuto avere a che fare in questi anni ne sono la prova.
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