Le varianti del Sars-CoV-2 (questo è il “nome” ufficiale dell’agente causale del Covid-19), di cui tanto si parla e si scrive, sono un fenomeno così sorprendente e inaspettato? E quali veramente sono le conseguenze sulla gestione dell’epidemia e sulle prospettive di controllo dell’infezione?
In realtà il fenomeno della comparsa delle varianti non è un evento straordinario, anzi dobbiamo considerare che la questione della “variabilità” è una caratteristica assolutamente dominante in natura, anche nelle forme biologiche caratterizzate da una struttura come quella virale, quanto mai elementare, si potrebbe dire addirittura banale: un acido nucleico in un involucro proteico, quindi qualcosa di molto più semplice di una cellula.
La possibilità di identificare la comparsa di nuove “varianti” implica necessariamente l’applicazione di quelle tecniche di laboratorio, molto avanzate, che si basano sul sequenziamento del genoma virale, in alcuni casi di tutto il genoma e in altri casi di una parte di esso, effettuando cioè il sequenziamento solo dei geni di maggiore interesse.
Nel caso del Sars-CoV-2 il genoma è costituito da un filamento di Rna di sole 30 chilobasi (kb) codificanti per sole 10 proteine, tra cui la ormai famosa “Spike” in grado di legarsi a un recettore presente sulla superficie delle cellule dell’ospite-uomo. Le variazioni consistono nella modifica, cioè in una mutazione, o anche nella combinazione di modifiche, del genoma virale e spesso si tratta di cambiamenti davvero puntiformi, per esempio per sostituzione o perdita di una sola base nucleica sul filamento di Rna. È noto che la probabilità di variare è più elevata per i virus a Rna rispetto a quelli a Dna, come abbiamo potuto ampiamente documentare nel caso dei virus influenzali (Ortomyxovirus).
Ricordiamo che nell’arco di un secolo l’emergenza di mutazioni significative nella struttura dei virus influenzali ha comportato la comparsa dei tre eventi pandemici più gravi: nel 1918-1920 l’influenza spagnola, nel 1957 l’asiatica, nel 1968 l’influenza Hong Kong 68 (pandemie rispettivamente dovute ai tipi AH1N1, AH2N2, AH3N2) ed è proprio in funzione delle “varianti” circolanti dei virus influenzali di tipo A e B che ogni anno l’Oms ridefinisce la composizione del vaccino.
Anche per il Sars-CoV-2, considerata anche l’ampiezza pandemica della sua diffusione, era quindi del tutto prevedibile che si verificassero delle mutazioni e che comparissero prima o poi delle “varianti” in grado di prendere il sopravvento soprattutto nel caso avessero dimostrato vantaggi nella trasmissibilità. Basti pensare che, secondo dati pubblicati dall’Oms, su 10.022 genomi di Sars-CoV-2 sequenziati, provenienti da 68 Paesi (inclusa l’Italia, ma con soli 44 campioni), sono state identificate 5.775 distinte varianti, ma solo alcune di esse hanno dimostrato un ruolo rilevante nell’epidemiologia dell’infezione: è il caso delle varianti denominate “inglese”, “sudafricana” e “brasiliana”, ma senza dubbio ne arriveranno altre…. (già si parla di una variante “napoletana”, anche se in realtà è stata identificata una mutazione rara, ma già nota).
È importante precisare che la denominazione geografica indica semplicemente il luogo dove la variante, mediante sequenziamento, è stata identificata, ma ciò non significa che quella stessa variante non potesse già contemporaneamente circolare altrove; è quindi possibile, o anche probabile, che al momento della sua identificazione, la variante “inglese” fosse già presente in diverse aree, almeno in Europa e anche in Italia.
Si può quindi affermare che per il riconoscimento più o meno tempestivo delle “varianti”, soprattutto di quelle che si rivelano in grado di diffondersi nella popolazione, risultano indispensabili le attività di monitoraggio mediante le analisi del genoma dei ceppi circolanti. I risultati della geno-caratterizzazione dei ceppi virali sono utili per conoscere l’impatto delle varianti sia sulla performance dei test diagnostici sia sull’efficacia dei programmi vaccinali così da poter eventualmente adattare alle nuove varianti la composizione dei vaccini (cosa che le moderne tecnologie consentono). Stupisce, quindi, constatare che solo a fine gennaio 2021 nel nostro Paese – colpito per primo in Europa e così pesantemente dalla pandemia da oltre un anno – sia stato istituito un “Consorzio italiano per la genotipizzazione e fenotipizzazione di Sars-CoV-2 e per il monitoraggio della risposta immunitaria alla vaccinazione” coordinato dall’Istituto superiore di sanità (vedi Comunicato stampa n. 18 del ministero della Salute del 27 gennaio 2021).
Posto che sarebbe certamente difficile, e anche non ragionevole sostenere l’onere del sequenziamento di tutti gli isolati, senza dubbio alcuni laboratori più attrezzati si erano attivati già nei mesi precedenti, magari più per scopi di ricerca che per un servizio di monitoraggio, senza un chiaro e preciso coordinamento a livello nazionale. Quella del Consorzio, presentata con una certa enfasi dai mass media, appare un’iniziativa un po’ tardiva e probabilmente intrapresa solo in seguito alla pubblicazione di un documento dell’Oms (8 gennaio 2021, Interim guidance “SARS-CoV-2 genomic sequencing for public health goals”) seguito subito dopo da quella della Guida tecnica del Centro europeo per il controllo delle malattie (Ecdc, 18 gennaio 2021, “Sequencing of SARS-CoV-2: first update”).
Inoltre, se si consulta la pagina dell’Iss ad hoc dedicata, la costruzione tecnica del monitoraggio facente capo al Consorzio non sembra per molti aspetti del tutto convincente e allineata con le indicazioni internazionali. Non sono infatti ben chiariti gli obiettivi (l’Ecdc ne elenca 12 e afferma che “Sample selection will depend on the selected objective and available resources”) e il campionamento previsto dall’Iss (almeno 500 campioni/settimana selezionati casualmente) non sembra adeguato e non tiene conto della diversa incidenza/prevalenza nelle Regioni; non è nemmeno identificabile quale sia la rete dei laboratori regionali che dovrebbero svolgere le attività di sequenziamento (lettera del ministero 8 febbraio 2021) è indirizzata a moltissimi destinatari, ma tra essi sono individuabili solo due laboratori, quelli dell’ospedale Spallanzani di Roma e dell’ospedale Sacco di Milano, oltre a quelli dell’area veterinaria che sono meglio costituiti in “rete”).
Da tutto questo due sono le conclusioni:
1) l’emergere delle “varianti” va considerato un fenomeno “normale” e va monitorato senza lasciarsi prendere da atteggiamenti ad effetto allarmante;
2) anche sulla sorveglianza delle varianti, purtroppo, emerge una certa approssimazione da parte di chi dovrebbe avere la responsabilità di gestire a livello nazionale i diversi aspetti dell’evento.
Infatti, se le varianti sono sostanzialmente “attese”, il compito non è inseguirle quando sono già diffuse, ma individuarle il più presto possibile. La sorveglianza epidemiologica di qualsiasi fenomeno consiste proprio nel raccogliere informazioni e conoscenze per poi intervenire in tempo utile: conoscere per agire e prevenire, non per dire “è accaduto” quando ormai si può fare molto poco…
Considerando nello specifico l’attuale emergenza della variante “inglese”, le informazioni che vengono diffuse tendono a far credere che in sé tale nuovo tipo virale sia più temibile del precedente: non è detto. Per adesso sappiamo che è più trasmissibile, ma non sembra più frequentemente associato a forme gravi, come pure sappiamo che si diffonde tra i giovani (sono probabilmente più esposti), ma in genere provoca forme asintomatiche: sono motivi per temere la variante inglese più del precedente ceppo di Sars-CoV-2? Certo, se si diffonde di più, potrebbero salire i casi di infezione, ma – posto che si devono proteggere le fasce fragili (urge accelerare con la campagna di vaccinazione) – si potrebbe anche ipotizzare che l’infezione delle fasce più giovani possa contribuire a raggiungere l’immunità di gregge (herd immunity) sommandosi all’effetto della vaccinazione.
La pandemia ci ha sorpresi un anno fa e ancora stiamo combattendo e, se è vero che le risorse sono sempre e per definizione limitate, resta il dovere di utilizzarle nel migliore dei modi possibili: e questo richiede multiple competenze e integrazione tra competenze, senza diffondere inutili (e deprimenti) allarmismi e senza perdere di vista il bene della collettività.